Kostenerstattung bei der Krankenversicherung (PKV und GKV)

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Im Allgemeinen bedeutet der Begriff Kostenerstattung, dass ein Versicherungsnehmer die ärztliche Behandlung zunächst direkt mit dem jeweiligen Leistungserbringer – beispielsweise einem Zahnarzt oder Psychotherapeuten – abrechnet. Das Kostenerstattungsverfahren findet vor allem bei der privaten Krankenversicherung (PKV) Anwendung, es steht jedoch ebenso gesetzlich Versicherten zur Verfügung.

Das Wichtigste in Kürze

  • Während private Krankenversicherungen im Normalfall mit dem Kostenerstattungsprinzip arbeiten, gilt bei den gesetzlichen Krankenkassen das Sachleistungsprinzip als Standard.
  • Seit 2004 können sich Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auch für die Kostenerstattung entscheiden und diese seit 2011 sogar auf einzelne Versorgungsbereiche beschränken.
  • Gesetzliche Krankenversicherungen müssen bei diesem Verfahren lediglich die Kosten erstatten, die sie bei der Erbringung von Sachleistungen getragen hätten.
  • Da der Verwaltungsaufwand beim Kostenerstattungsverfahren höher ist als beim Sachleistungsprinzip, können die GKV einen Abzug von bis zu fünf Prozent des Erstattungsbetrages geltend machen.

Kostenerstattung: Unterschiede zwischen PKV und GKV

Prinzipiell stellt die Kostenerstattung ein Strukturprinzip der privaten Krankenversicherungen dar. Bei Mitgliedern der gesetzlichen Krankenkassen erfolgt die Abrechnung dagegen für gewöhnlich nach dem Sachleistungsprinzip. Nach Paragraf 13 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB) können GKV-Versicherte anstelle von Sach- beziehungsweise Dienstleistungen jedoch wahlweise auch das Kostenerstattungsprinzip in Anspruch nehmen. Zusätzlich tritt die Kostenerstattung als Auffangleistung bei Systemversagen in Erscheinung.

Wie funktioniert die Kostenerstattung in der PKV?

Das Funktionsprinzip der Kostenerstattung in der PKV lässt sich relativ leicht erklären. Nach der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen erstellt der behandelnde Arzt auf Grundlage einer speziellen Gebührenordnung eine Rechnung. Zahnärzte rechnen beispielsweise nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ab, wohingegen Allgemeinmediziner sich nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) richten. Für gewöhnlich liegt das Zahlungsziel bei zwei bis drei Wochen.

Beim Kostenerstattungsprinzip begleicht der Versicherungsnehmer die Arztrechnung selbst, tritt also in Vorleistung. Um eine Kostenrückerstattung zu erreichen, muss er die Rechnung bei seiner Krankenversicherung einreichen. In der Regel ist es notwendig, das Original an die Versicherungsgesellschaft zu senden. Es empfiehlt sich jedoch, stets eine Kopie des Dokuments aufzubewahren. Zahlreiche Versicherte schicken die Rechnungen immer noch auf postalischem Weg. Bei vielen Versicherungsgesellschaften ist dies mittlerweile auch digital möglich – beispielsweise über die Webseite des Unternehmens oder mithilfe einer App.

Nachdem die Assekuranz die Rechnung erhalten hat, prüft sie diese. Ob die Versicherung den Rechnungsbetrag vollständig oder nur anteilig übernimmt, hängt vom gewählten Tarif ab. Die entsprechende Summe überweist sie im Normalfall auf das Bankkonto des Versicherungsnehmers. Da die meisten Gesellschaften dafür höchstens zwei Wochen benötigen, entfällt häufig die Notwendigkeit, als Versicherungsnehmer in Vorleistung zu gehen.

Wie funktioniert die Kostenerstattung in der GKV?

Im Unterschied zu Privatversicherten erhalten in der GKV Versicherte im Normalfall sämtliche Leistungen als Sach- und Dienstleistungen. Die Krankenversicherungen stellen jedoch nur die gesetzlich festgelegten Leistungen zur Verfügung – also solche, die zweckdienlich und notwendig sind. Die Patienten weisen sich lediglich mit ihrer elektronischen Gesundheitskarte beim Arzt aus; anders als PKV-Mitglieder brauchen sie nicht in Vorleistung zu treten. Denn die Ärzte rechnen ihre Behandlungen direkt mit der Krankenkasse beziehungsweise der Kassenärztlichen Vereinigung ab.

Durch das Anfang 2004 eingeführte GKV-Modernisierungsgesetz besteht seitdem auch für gesetzlich Versicherte die Option, das Kostenerstattungsprinzip zu wählen. Wer sich für dieses Verfahren entscheidet, kann ohne PKV-Vertrag von Privatbehandlungen profitieren. Aber Achtung: Die GKV erstattet nicht alle Kosten einer Privatbehandlung!

Seit 2010 besteht die Möglichkeit, die Kostenerstattung auf einzelne Bereiche der ärztlichen Versorgung zu begrenzen, etwa auf ärztliche und/oder zahnärztliche Behandlungen oder auf Arzneimittel.

Kostenerstattungsverfahren: Worauf sollten GKV-Mitglieder achten?

Bevor Sie für die Inanspruchnahme von Leistungen das Kostenerstattungsprinzip nutzen können, müssen Sie Ihre Krankenkasse über den angestrebten Wechsel in Kenntnis setzen. Bei den meisten Versicherungsgesellschaften besteht die Notwendigkeit, dazu einen Antrag einzureichen. Außerdem ist es erforderlich, den behandelnden Arzt darüber zu informieren, dass dieses Prinzip bei der Abrechnung Anwendung finden soll. Zusätzlich sollten Sie wissen, dass Sie mindestens ein Kalendervierteljahr lang bei Ihrer Wahl bleiben müssen, wenn Sie sich innerhalb der GKV für die Kostenerstattung entscheiden.

Im Regelfall stellt der Arzt dem gesetzlich versicherten Patienten dann eine Privatrechnung aus. Bedenken Sie jedoch, dass die Krankenkasse den Rechnungsbetrag nur bis zu der Summe erstattet, die bei der entsprechenden GKV-Sachleistung zustande gekommen wäre. Da die Erstellung der Rechnung hier auf speziellen Gebührenordnungen und nicht auf dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) beruht, entsteht eine Kostendifferenz, für die der Versicherte selbst aufkommen muss.

Die vollständige Erstattung einer Rechnung erfolgt nur selten. Die Versicherungen dürfen für den zusätzlichen Verwaltungsaufwand nämlich bis zu fünf Prozent des Erstattungsbetrages abziehen. Infolgedessen fallen die Kosten für den Versicherten meist höher aus als beim Sachleistungsprinzip.

Wie lange darf es dauern, bis die Krankenkasse die Kosten erstattet?

Sobald Sie eine Rechnung bei Ihrer Krankenkasse einreichen, muss diese prüfen, inwieweit eine Kostenerstattung möglich ist. Es gibt jedoch keine genauen gesetzlichen Bestimmungen dazu, wie lange die Versicherung dafür benötigen darf. Nach welcher Frist Sie einen Anspruch auf die Kostenrückerstattung haben, lässt sich aber aus Paragraf 13 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) ableiten. Dort heißt es sinngemäß, dass Versicherungsnehmer nach einem Monat eine Abschlagszahlung in Höhe des Betrages fordern können, den die Versicherung aller Wahrscheinlichkeit nach mindestens zahlt. Die Frist beginnt mit Eingang der Rechnung.