Ambulante Behandlung

Die ambulante Behandlung im Krankheitsfall

Das Leistungspaket einer privaten Krankenversicherung (PKV) im Bereich ambulante Behandlung umfasst neben Arztbesuchen auch Hilfs- und Heilmittel, Impfungen sowie für gewöhnlich verschiedene Vorsorgeuntersuchungen. Die meisten PKV-Tarife erstatten Kosten bis zum 3,5-fachen Satz. Aber Achtung: Die Versicherung übernimmt eine ambulante Behandlung lediglich, wenn diese zum Leistungsspektrum des Tarifs gehört und medizinisch notwendig ist. Durch den Abschluss einer ambulanten Zusatzversicherung können Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung ihren Versicherungsschutz annährend an das Niveau der PKV angleichen.

Ambulante Leistungen in der PKV wesentlich umfangreicher

Die ambulante Behandlung ist im deutschen Gesundheitswesen von großer Bedeutung. Sie gilt sowohl in der gesetzlichen als auch in der privaten Krankenversicherung als kostengünstigste Behandlungsform. Im Allgemeinen profitieren Mitglieder privater Krankenversicherungen von einem wesentlichen breiteren Leistungsspektrum als Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse. Allerdings gibt es auch hier je nach Versicherungsgesellschaft und gewähltem Tarif Unterschiede. Daher ist es ratsam, verschiedene Anbieter miteinander zu vergleichen. Verbraucher sollten ihre Entscheidung jedoch nicht ausschließlich von der Beitragshöhe abhängig machen, sondern vor allem vom Leistungsumfang.

Was sind ambulante Leistungen in der PKV?

Die ambulante Behandlung stellt das Gegenteil der stationären Behandlung dar. Das entscheidende Merkmal dieser Behandlungsform besteht darin, dass der Patient den Behandlungsort nach Abschluss der medizinischen Versorgung verlässt. Im Wesentlichen gehören Behandlungen durch folgende Mediziner zum Umfang der ambulanten Leistungen in der PKV:

• Approbierte Ärzte und Zahnärzte
• Psychologen
• Heilpraktiker
• Nicht ärztliche Fachkräfte wie Physio- und Ergotherapeuten, Logopäden oder Hebammen (wenn speziell aufgeführt)

Als typische ambulante Leistung gelten beispielsweise Vorsorgeuntersuchungen. Einige Assekuranzen erstatten die Kosten unabhängig vom Alter, andere jedoch erst ab einem gewissen Alter. Auch Heilmittel – etwa Massagen oder Krankengymnastik – sowie Hilfsmittel wie zum Beispiel eine Brille, Kontaktlinsen oder ein Hörgerät, lassen sich dieser Kategorie zurechnen. Selbiges gilt für Schutzimpfungen und Krankentransportkosten.

Welche Kosten trägt die PKV?

Bei Privatversicherten rechnen Mediziner nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ab. Diese legt fest, wie viel die Fachkraft für eine Behandlung berechnen darf. Während Ärzte in einfachen Fällen den Faktor 1 verwenden, können sie bei einem höheren Arbeitsaufwand auch einen Faktor von 2,3 oder sogar 3,5 ansetzen.

Hinsichtlich der Kostenübernahme gibt es beträchtliche Differenzen zwischen den einzelnen Angeboten der Versicherungsgesellschaften. Manche Tarife tragen die Kosten lediglich bis zum 2,3-fachen Satz. Leistungsstarke private Krankenversicherungen übernehmen auch den Höchstsatz. Darüber hinaus erstatten jedoch nur sehr wenige Assekuranzen. Eine solche Überschreitung kann beispielsweise zustande kommen, wenn sich der Versicherungsnehmer von einem Spezialisten behandeln lässt oder eine ambulante Behandlung in einem anderen Land stattfindet.

Welche ambulanten Leistungen sollte man im Tarif berücksichtigen?

Bezüglich des Leistungsspektrums gibt es je nach Tarif beträchtliche Unterschiede. Welche ambulanten Leistungen die private Krankenversicherung unbedingt abdecken sollte, lässt sich jedoch nur schwer verallgemeinern. Die wichtigste Einflussgröße in diesem Zusammenhang stellen die eigenen Präferenzen dar. Wer beispielsweise alternativmedizinische Verfahren bevorzugt, sollte darauf achten, dass der Tarif entsprechende Bausteine beinhaltet. Oftmals ist es zudem sinnvoll, auf umfangreiche Vorsorgeleistungen achtzugeben, anstatt sich später einer aufwendigen Behandlung unterziehen zu müssen. Für gewöhnlich gilt: Je umfangreicher das Leistungsspektrum, desto höher die Tarifbeiträge.

Bedingung zur Inanspruchnahme einer ambulanten Behandlung

Mit den vertragstypischen Leistungen einer Versicherung setzt sich Paragraph 192 des Versicherungsvertragsgesetzes auseinander. Nach Satz 1 besteht für Versicherer grundsätzlich die Verpflichtung, vertraglich vereinbarte Leistung zu erbringen. Die Behandlung muss jedoch aus medizinischer Sicht notwendig sein. Eine solche Situation besteht, wenn beim Versicherungsnehmer eine Erkrankung vorliegt, die ein Arzt mit geeigneten Maßnahmen diagnostiziert hat. Zusätzlich ist es notwendig, dass die Behandlung die Krankheit heilt oder zumindest zu deren Linderung beiträgt. Außerdem übernimmt die Versicherung logischerweise nur bei einer korrekt gestellten Rechnung die Kosten.

Ambulante Behandlung: Unterschiede zur GKV

Da private Krankenversicherungen anders als gesetzliche Krankenversicherung nach dem Äquivalenzprinzip arbeiten, fällt ihr Leistungsspektrum meist breiter aus. Dies betrifft beispielsweise Behandlungen durch Zahnärzte, Kieferorthopäden oder Heilpraktiker. Außerdem besteht für Privatversicherte die Option, sich ein Leistungspaket zusammenzustellen, das den individuellen Präferenzen entspricht.

PKV-Mitglieder dürfen behandelnde Ärzte frei wählen, wohingegen die GKV lediglich Behandlungen durch Kassenärzte erlaubt. Ärzte können bei Privatversicherten höhere Beträge abrechnen, weshalb diese oftmals schneller einen Termin erhalten. Einen weiteren Unterschied zur GKV stellt die vollständige Erstattung von Medikamenten, Impfungen und Hilfsmitteln dar. Zusätzlich tragen private Krankenversicherer häufig auch die Kosten für neuartige Behandlungsmethoden, die noch nicht zum Umfang der GKV gehören.

Alternative zu den ambulanten Leistungen der PKV

Mit einer ambulanten Zusatzversicherung besteht für GKV-Mitglieder die Möglichkeit, ihren Versicherungsschutz im Bereich ambulante Behandlung auszudehnen. Die einzige Voraussetzung dafür besteht darin, dass die entsprechende Person bei ihrer Versicherung das Kostenerstattungsprinzip gewählt hat. Welche Leistungen die zusätzliche Versicherung umfasst, hängt vom gewählten Tarif ab. Die Erweiterung kann beispielsweise alternative Heilverfahren betreffen, aber ebenso Vorsorgeuntersuchungen oder Brillen und Kontaktlinsen. Auch hier ist ein Anbietervergleich sinnvoll, da sich Konditionen und Preise je nach Tarif mitunter deutlich unterscheiden. Es lassen sich jedoch bereits ambulante Zusatzversicherungen mit monatlichen Beiträgen von unter zehn Euro ausfindig machen.

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