Private Krankenversicherung verweigert die Kostenübernahme

Warum verweigert die PKV die Kostenübernahme?

Die private Krankenversicherung (PKV) kann sich aus verschiedenen Gründen weigern, die Kosten einer Behandlung zu übernehmen.

Streitpunkt der medizinischen Notwendigkeit

Die private Krankenversicherung muss grundsätzlich für Heilbehandlungen zahlen, die medizinisch notwendig sind (§ 192 VVG). Dafür müssen drei Bedingungen erfüllt sein:

1. Es muss wirklich eine Krankheit oder Verletzung vorliegen.
2. Die diagnostischen Maßnahmen müssen geeignet sein, die Krankheit zu erkennen und Behandlungsmöglichkeiten zu finden.
3. Die Therapie muss objektiv geeignet sein, eine Krankheit oder Verletzung zu heilen oder wenigstens zu lindern.

Streit mit der privaten Krankenversicherung kann beispielsweise dann auftreten, wenn das Versicherungsunternehmen den dritten Teil nicht akzeptiert. Geeignet ist eine Therapie vor allem dann, wenn sie schulmedizinisch erprobt ist.

Die PKV bezahlt zwar auch neue Heilmethoden, sofern sie von der Fachwelt anerkannt sind. Die Versicherung kürzt in einem solchen Fall aber möglicherweise die Rechnung und bezahlt nur den Teil der Kosten, der einer schulmedizinische Behandlung entspricht. Darauf weist der Verband der privaten Krankenversicherungen hin.

Leistungen sind nicht vereinbart

Die private Krankenversicherung beruht auf einem individuellen Vertrag zwischen Versicherungsnehmer und Versicherung. In diesem Vertrag sind die Leistungen definiert, die von der privaten Krankenversicherung bezahlt werden. Das unterscheidet die PKV von der gesetzlichen Krankenkasse. Dort sind die allermeisten Leistungen gesetzlich geregelt und für alle Versicherten gleich.

Dies bedeutet jedoch, dass die Versicherten vor einer Behandlung prüfen sollten, ob ihre private Krankenversicherung diese auch bezahlt. In der Sprechstunde des Hausarztes ist dies in der Regel kein Problem. Zu Streit mit der Versicherung kann es jedoch beispielsweise kommen, wenn ein Spezialist einen höheren Gebührensatz berechnet, als im Vertrag vorgesehen ist.

In der Rechnung geben Ärzte an, welche Leistungen sie erbracht haben und welche Gebühren dafür fällig werden. Berechnungsgrundlage ist die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Dieser Betrag kann jeweils multipliziert werden. Der 2,3-fache Satz ist der Regelsatz. Es gibt aber auch den 3,5-fachen Satz, den Fachärzte beispielsweise bei komplizierten Behandlungen berechnen. Die Rechnung kann mit einer gesonderten Honorarvereinbarung aber auch noch höher ausfallen. Eine solche individuelle Honorarvereinbarung wird aber nicht automatisch bezahlt, warnt der Verband der privaten Krankenversicherung. Es kommt auf die im Vertrag vereinbarten Leistungen an.

Auch bei Heilmitteln wie beispielsweise Physiotherapie sollten Versicherte prüfen, welche Leistungen ihre Versicherung bezahlt. Manche Versicherer haben eigene Heilmittelverzeichnisse, die genau auflisten, welche Heilmittel übernommen werden. Auch in der Höhe der Kostenübernahme unterscheiden sich die Versicherungen. Manche übernehmen die Rechnungen zu 100 Prozent, andere nur zu 80 Prozent.

Bei teuren Behandlungen über 2.000 Euro haben Versicherte laut Versicherungsgesetz sogar das Recht, vorab von ihrer Versicherung eine Auskunft über die Kostenübernahme einzufordern (Paragraf 192 Absatz 8 VVG).

Formale Gründe für die Ablehnung der Kostenübernahme

Die Versicherung kann eine Rechnung auch ablehnen, wenn die formalen Voraussetzungen nicht erfüllt sind. Ob eine Rechnung korrekt erstellt wurde, können Sie vorab direkt auf einer speziellen Website der privaten Krankenversicherer selbst prüfen.

Was tun, wenn die private Krankenversicherung nicht zahlt?

Liegen der PKV alle Unterlagen vor, muss sie den Rechnungsbetrag innerhalb eines Monats überweisen, erklärt der Verband der privaten Krankenversicherung. Dies gilt zumindest für die Teile der Rechnung, die unstrittig sind.

Lehnt das Unternehmen die Kostenübernahme ab oder kürzt sie die Rechnung haben Sie verschiedene Möglichkeiten.

• Beanstandet die Versicherung eine Rechnung, sollten Sie sich zuerst an Ihren Arzt wenden und um eine schriftliche Stellungnahme bitten. War die Rechnung aus formalen Gründen falsch erstellt, können Sie den fälschlicherweise berechneten Betrag zurückfordern, falls Sie die Rechnung bereits beglichen haben.
• Lässt sich der Sachverhalt auf diese Weise nicht klären, bitten Sie am besten Ihre Versicherung, sich selbst direkt mit dem Arzt auseinanderzusetzen. Die Verbraucherzentralen berichten, dass viele Versicherer ihre Kunden in so einem Fall unterstützen.
• Lehnt die Versicherung eine Unterstützung ab, können Sie sich an den Ombudsmann der privaten Krankenversicherer wenden. Das Schlichtungsverfahren ist für die Versicherten kostenfrei. Der Ombudsmann ist nur für Streitfälle zwischen Versicherten und Versicherung zuständig, nicht aber bei Streitigkeiten zwischen Arzt und Patient. Außerdem muss das betroffene Versicherungsunternehmen am Schlichtungsverfahren teilnehmen.
• Zuletzt können Sie sich auch einen Anwalt suchen, der Ihre Interessen durchsetzt. Hilfreich ist in dieser Situation eine Rechtsschutzversicherung. Sie unterstützt Sie bei der Suche nach einem geeigneten Anwalt und übernimmt oft die Kosten für den Rechtsfall.Oft hilft die Rechtsschutzversicherung auch bei der Suche nach einem geeigneten Anwalt.

Die Ansprüche gegenüber der privaten Krankenversicherung verjähren übrigens erst nach drei Jahren.