Welche Ablehnungsgründe der PKV kann es geben?

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In der privaten Krankenversicherung (PKV) wird nicht jeder aufgenommen. Die Versicherungen können Anträge auch ablehnen. Die Ablehnungsgründe liegen häufig in der Gesundheit des Antragstellers. Es gibt jedoch drei Fälle, in denen die privaten Versicherer einen Antragsteller aufnehmen müssen.

Das Wichtigste in Kürze

  • Die Ablehnungsgründe der PKV können sich auf die Gesundheit oder Bonität beziehen.
  • Vor einer gesundheitlich bedingten Ablehnung steht der Vorschlag eines Risikobeitrages oder Leistungsausschlusses für bestimmte Vorerkrankungen.
  • Es gibt nur drei Ausnahmen für einen Annahmezwang.
  • Gilt eine dieser Ausnahmen, greift der Basistarif der PKV.

Warum gibt es in der PKV Ablehnungsgründe?

Private Krankenversicherungen wollen Geld verdienen. Das kann aber nur funktionieren, wenn die Prämien bezahlbar bleiben. Da es sich um eine Versichertengemeinschaft handelt, muss die Aufnahme in diese Gemeinschaft gründlich geprüft werden. Verursachen Mitglieder überdurchschnittlich hohe Kosten, fällt dies auf alle Versicherten einer Altersgruppe innerhalb eines Tarifs zurück. Im Folgejahr kommt es zu einer überdurchschnittlichen Prämienanpassung.

Üblicherweise versuchen die Gesellschaften jedoch, diese sich abzeichnenden überdurchschnittlichen Kosten durch zwei Optionen aufzufangen:

  • Der Antragsteller muss zusätzlich zum Tarifbeitrag noch einen Risikozuschlag entrichten.
  • Für bereits bestehende Erkrankungen wird ein Leistungsausschluss vereinbart.

Sind Vorerkrankungen jedoch so schwerwiegend, dass beide Wege nicht greifen, lehnt der Versicherer den Antragsteller ab.

Was sind die häufigsten Ablehnungsgründe?

Als Ablehnungsgründe kommen bei einer Krankenversicherung in den meisten Fällen Vorerkrankungen in Betracht. Ebenfalls nicht versicherbar sind Personen, die sich in einer laufenden Therapie befinden oder für die eine Behandlung vorgesehen oder angeraten ist.

Allergien und Hautkrankheiten führen in der Regel zu Risikozuschlägen. Krebserkrankungen, abhängig von der Schwere, eher zu Ablehnungen. Es muss allerdings immer der Einzelfall berücksichtigt werden. Eine zehn Jahre zurückliegende Hautkrebs-OP ohne Folgeerscheinungen kann einen Risikozuschlag bedingen, aber keine Ablehnung.

Anders verhält es sich mit Depressionen. Wer in der Vergangenheit Therapien hatte, dürfte Schwierigkeiten haben, eine private Vollkrankenversicherung zu finden. Auf eine Zahnzusatzversicherung hat diese Art der Vorerkrankung natürlich keinen Einfluss.

Allerdings gilt bei Zähnen, dass die Versicherer eine Aufnahme ablehnen, wenn eine Zahnbehandlung angeraten oder bereits in Arbeit ist.

Ein Grund für eine Ablehnung, der allerdings seltener vorkommt, kann eine extrem schlechte oder gar negative Schufa sein.

Kann ich mich gegen die Ablehnung wehren?

Lehnt eine Krankenversicherung den Vertrag aus gesundheitlichen Gründen ab, gibt es kaum Möglichkeiten, sich dagegen zu wehren. Der Ablehnung geht immer eine Arztrückfrage voraus. Es liegt also ein medizinischer Befund vor, der die Ablehnungsgründe untermauert.

Basieren die Ablehnungsgründe auf einer negativen Schufa-Auskunft, bleibt die Möglichkeit, diese zu überprüfen. Jeder Bürger hat das Recht, einmal im Jahr eine kostenlose Schufa-Selbstauskunft anzufordern. Möglicherweise finden sich darin Angaben, die falsch oder völlig überaltert sind. In diesem Fall kann der Antragsteller denjenigen zur Löschung auffordern, der den Eintrag veranlasst hat.

Gibt es Fälle, in denen die Ablehnung der PKV nicht möglich ist?

Es gibt drei Fälle, in denen für die PKV eine Ablehnung nicht möglich ist:

  • Der Antragsteller hat keine Krankenversicherung und darf sich nicht in der gesetzlichen Krankenkasse versichern.
  • Der Antragsteller stellt den Antrag weniger als sechs Monate, nachdem er in der GKV freiwillig versichert war.
  • Der Antragsteller ist bereits privat versichert. Die laufende Versicherung wurde nach dem 31. Dezember 2008 abgeschlossen.

Seit dem 1. Januar 2009 besteht in Deutschland die gesetzliche Pflicht einer Krankenversicherung. Da das Sozialgesetzbuch jedoch sehr strikt vorschreibt, wann sich Personen in einer gesetzlichen Krankenkasse versichern dürfen und wann nicht, haben die privaten Krankenversicherer den sogenannten Basistarif oder Sozialtarif eingeführt.

Dieser Tarif erstattet die Kosten von medizinisch notwendigen Behandlungen analog zu den Leistungen der Krankenkassen. Der Beitrag für den Basistarif ist allerdings nicht einkommensabhängig, sondern altersabhängig. Der maximale Beitrag darf den Höchstbeitrag zur GKV zuzüglich des durchschnittlichen Zusatzbeitrages nicht übersteigen. Nachteilig ist, dass ein Rentner trotz niedrigerer Rente immer diesen Beitrag bezahlen muss. Es gibt auch keine Familienversicherung. Jede Person innerhalb einer Familie muss gesondert versichert werden.