Zuzahlung in der Krankenversicherung

Wer gesetzlich krankenversichert ist, der kennt sich in der Regel aus eigener Erfahrung mit Zuzahlungen aus: Verschreibt der behandelnde Arzt ein rezeptpflichtiges Medikament, heißt das in der Regel nicht, dass der Patient dafür nichts bezahlen muss. Die Krankenkasse übernimmt zwar einen Teil der Kosten, der Patient trägt aber ebenfalls einen Anteil – die sogenannte Zuzahlung. Sie wird nicht nur für verschreibungspflichtige Medikamente, sondern auch für Hilfsmittel wie Krücken, Verbandmaterial oder bestimmte Behandlungen und Untersuchungen fällig. Diese Zahlungen kommen zum monatlichen Beitrag an die Krankenkassen hinzu, der bei angestellten Arbeitnehmern direkt vom Gehalt abgeht. Wichtig zu wissen: Nicht für jedes Arzneimittel wird derselbe Betrag fällig. Es gelten bestimmte Regelungen, wie sich die Zuzahlung individuell errechnen lässt.

Das Wichtigste in Kürze

  • Zuzahlung nennt man die finanzielle Eigenbeteiligung bei bestimmten gesundheitsbezogenen Mitteln und Leistungen.
  • Wie hoch die Zuzahlung ist, hängt von verschiedenen Faktoren ab und ist gesetzlich geregelt.
  • Versicherte, die die sogenannte jährliche Belastungsgrenze erreicht haben, können von der Zuzahlungspflicht befreit werden.

Berechnung der Zuzahlung

Wie hoch die Zuzahlung ausfällt, hängt davon ab, was der Patient zur Genesung benötigt. Sowohl für Arzneimittel als auch für Hilfsmittel sowie Krankenhausaufenthalte oder Behandlungen gibt es spezielle Berechnungsgrundlagen.

Zuzahlung für Medikamente

Vereinfacht gesagt zahlen Versicherte zehn Prozent des Produktes oder der Leistung aus eigener Tasche – dabei aber mindestens fünf und höchstens zehn Euro pro Medikament. Dabei gilt aber, dass nicht mehr berechnet werden darf, als das Mittel selbst kostet. Das heißt im Umkehrschluss, dass für ein Medikament, das in der Apotheke vier Euro kostet, auch vier Euro fällig werden. Liegt der Preis für das Medikament bei 120 Euro, ist die Zuzahlung auf den Maximalwert von zehn Euro beschränkt, obwohl zehn Prozent eigentlich zwölf Euro entsprächen. Für manche Medikamente bestimmen die gesetzlichen Krankenkassen einen Festpreis, der dann als Grundlage für die Berechnung des Prozentsatzes dient. Meist liegt dieser etwas unter dem Preis, den Apotheken für das Mittel verlangen. Allerdings bedeutet das nicht, dass der Patient günstiger davonkommt: Den Differenzbetrag zum Apothekenpreis muss er ebenfalls tragen.

Zuzahlung für Hilfsmittel und Verbandmaterial

Die Preisstaffelung für andere gesundheitsbezogene Produkte und Leistungen unterscheidet sich von der für Medikamente. Benötigen Patienten Hilfsmittel wie etwa Kompressionsstrümpfe bei Thrombosegefahr, Rollatoren bei Gehschwäche oder Inkontinenzprodukte, liegt die maximale Zuzahlung bei zehn Euro pro Monat.

Zuzahlung für Haushaltshilfen, Krankentransport und Krankenhausaufenthalt

Altersschwache Menschen benötigen häufig Haushaltshilfen, die ihnen bei alltäglichen Dingen unter die Arme greifen. Auch hier beträgt der Eigenanteil zehn Prozent der Kosten, die pro Tag für diese Dienstleistung berechnet werden. Mindest- und Maximalbetrag liegen auch hier bei fünf beziehungsweise zehn Euro. Ausgenommen sind Hilfskräfte für bettlägerige Schwangere und Gebärende.

Der Transport zum Krankenhaus wird von gesetzlichen Krankenkassen nur dann teilweise übernommen, wenn ein medizinischer Notfall vorliegt oder der Abtransport ausdrücklich vom Arzt verordnet wurde: zum Beispiel für eine ambulante Operation oder der ambulanten Behandlung von schwerbehinderten oder pflegebedürftigen Patienten. Auch hier gilt die Zehn-Prozent-Regelung. Zudem darf die Zuzahlung nur zwischen fünf und zehn Euro betragen und nicht mehr kosten als die tatsächlichen Kosten des Transports.

Müssen Kranke stationär aufgenommen werden, kostet der Krankenhausaufenthalt einen gesetzlich Versicherten zehn Euro pro Tag. Diese Kosten werden direkt an das behandelnde Krankenhaus entrichtet und sind auf höchstens 280 Euro pro Kalenderjahr begrenzt. Ab dem 29. Krankenhaustag entstehen also keine weiteren Zusatzkosten für den Patienten. Ausgenommen von dieser Regelung sind ambulante und teilstationäre Behandlungen in der Klinik, Entbindungen sowie Krankenhausaufenthalte, bei denen die Unfallversicherung oder das Bundesversorgungsgesetz greift.

Befreiung von der Zuzahlung – ist das möglich?

Einige Leistungen sind grundsätzlich von der Zuzahlungspflicht ausgenommen. So tragen gesetzliche Krankenkassen in der Regel empfohlene Schutzimpfungen, Harn- und Blutteststreifen sowie Vorsorgeuntersuchungen ab einer festgelegten Altersgrenze komplett. Zudem bieten die unterschiedlichen Krankenkassen je nach Tarif auch weitere Zusatzleistungen an: Dazu gehören beispielsweise oft ärztliche Vorsorgeuntersuchungen, Zuzahlungen zu alternativen Heilmethoden wie Akupunktur oder auch Zahnbehandlungen. Diesbezüglich lohnt es sich, die Leistungen der eigenen Krankenkasse genau zu prüfen und bei Bedarf zu einer Kasse zu wechseln, die den eigenen gesundheitlichen Bedürfnissen am ehesten gerecht wird.

Wer muss keine Zuzahlung leisten?

Patienten unter 18 Jahren sind von Zuzahlungen befreit. Auch hier gibt es allerdings Ausnahmen: Bei Nasensprays und Hustenmitteln setzen Krankenkassen schon ab zwölf Jahren eine Eigenbeteiligung am Medikamentenpreis voraus. Auch der Krankentransport ist für Minderjährige nicht generell kostenfrei, sondern berechnet sich wie bei erwachsenen Patienten.

Bei starken gesundheitlichen Problemen kommt es durch Zuzahlungen schnell zu einer hohen finanziellen Belastung. Überschreiten die jährlichen Ausgaben einen Anteil von zwei Prozent (bei chronisch Kranken ein Prozent) des Bruttojahreseinkommens, können Patienten, nachdem sie diesen Anteil geleistet haben, von der weiteren Zuzahlungspflicht entbunden werden. Bei Patienten, die Sozialhilfe, Beihilfe oder Hartz IV beziehen, dient der Regelsatz eines Erwachsenen als Grundlage der Belastungsgrenzen-Berechnung. Um eine Zuzahlungsbefreiung zu erreichen, empfiehlt es sich, sich alle relevanten Quittungen von Apotheken aushändigen zu lassen und aufzubewahren. Familien können sich auch Freibeträge anrechnen lassen. Ist die Belastungsgrenze rechnerisch erreicht, müssen Versicherte die Befreiung von der Eigenbeteiligung allerdings aktiv bei der Krankenkasse beantragen.