Private Krankenversicherung zahlt nicht: Das können Sie tun

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Wer sich privat versichert, muss seine Arztrechnungen zuerst selbst bezahlen. Danach reicht der Versicherte die Rechnung zur Kostenübernahme bei der Versicherung ein. Manchmal kann es passieren, dass die private Krankenversicherung aber den geforderten Betrag nicht bezahlt. Welche Gründe vorliegen können und was Sie tun können, wenn die private Krankenversicherung nicht zahlt.

Das Wichtigste in Kürze

  • Versicherungsnehmer müssen Ausschlüsse und Einschränkungen im Vertrag beachten.
  • Eine Kostenübernahme kann bei falschen Angaben im Antrag generell verweigert werden.
  • Vor größeren Behandlungen sollte der Versicherung ein Heil- und Kostenplan zur Abstimmung vorgelegt werden.
  • Bei Streitfragen hilft eine Anfrage beim Ombudsmann der privaten Krankenversicherungen.

Wie funktioniert generell das Erstattungsprinzip der PKV?

Üblicherweise übernimmt die versicherte Person zunächst die Kosten selbst. Schließt der Vertrag eine Selbstbeteiligung ein, müssen die Rechnungen für Ärzte, Heil- und Hilfsmittel solange gesammelt werden, bis der Selbstbehalt überschritten ist. Danach können sie eingereicht werden. Winkt dem Versicherungsnehmer bei Schadensfreiheit eine Beitragsrückerstattung, reicht er solange keine Rechnungen ein, bis diese die Rückerstattung übersteigen.

Nach Einreichen der Rechnung erstattet ihm die Versicherung den offenen Betrag, abzüglich eines möglichen Selbstbehaltes. Einige Ärzte sind geduldig und warten mit ihrem Honorar, bis die Versicherung dieses an den Versicherungsnehmer gezahlt hat.

Da es im Fall einer Krankenhausbehandlung für die meisten Versicherten finanziell nicht möglich ist, in Vorleistung zu gehen, gibt es für diesen Fall eine Kostenübernahmebestätigung zwischen Krankenhaus und Versicherungsgesellschaft. Die Klinik rechnet dann direkt mit dem Versicherer ab.

PKV zahlt nicht bei Ausschlüssen und Einschränkungen

Man muss bei der Zahlungsverweigerung einer privaten Krankenversicherung verschiedenen Fälle unterscheiden. Angenommen, der Zahntarif sieht keine Kostenübernahme für kieferorthopädische Maßnahmen vor. In diesem Fall zahlt die Versicherung auch nicht. Es kann beispielsweise sein, dass die Versicherungsbedingungen sagen, dass Hilfsmittel nur bis zu 80 Prozent erstattet werden. Benötigt die versicherte Person einen Rollstuhl für 800 Euro, würde der Versicherer 640 Euro erstatten.

Die Kostenübernahme für psychotherapeutische Sitzungen ist üblicherweise auf 20 oder 25 Stunden begrenzt. Benötigt der Patient eine weitere Anzahl von Sitzungen, muss er diese selbst bezahlen.

Wann kann die Versicherung die Kostenübernahme verweigern?

Dies kann der Fall sein, wenn die versicherte Person Vorerkrankungen verschwiegen oder falsche Angaben zum Gesundheitszustand gemacht hat.

Sie kann die Kostenübernahme auch verweigern, wenn der behandelnde Arzt ohne Notwendigkeit den fünffachen Satz der Gebührenordnung Ärzte (GoÄ) abrechnet. Eine Zahlungsverweigerung kann auch stattfinden, wenn beispielsweise bei einer Zahnersatzbehandlung im Vorfeld kein Heil- und Kostenplan vorgelegt wurde.

Was kann man tun, damit die PKV auf jeden Fall alles zahlt?

Grundsätzlich ist es sinnvoll, bei größeren Maßnahmen, die auch zusätzlicher Heil- oder Hilfsmittel im Nachgang bedürfen, einen Heil- und Kostenplan vorzulegen. Macht die Krankenversicherung auf dieser Grundlage Einschränkungen in Bezug auf die Kostenübernahme, kann der Patient dies mit dem Arzt abklären. Der behandelnde Mediziner wird dann mit der Versicherung aushandeln, auf welcher Behandlungsgrundlage die Kosten entsprechend des Tarifs vollständig übernommen werden. Möglicherweise kann der Arzt die Leistungsabteilung davon überzeugen, warum gerade die vorgeschlagene Therapie notwendig ist und eine Kostenübernahmeerklärung einholen.

PKV zahlt nicht: Welche Möglichkeiten hat der Versicherte im Streitfall?

Zunächst einmal wäre es eine Option, den Arzt zu bitten, gegenüber dem Versicherer Stellung zu beziehen, weshalb eine Behandlung in der gegebenen Weise notwendig war. Es ist natürlich immer die Voraussetzung, dass die Versicherungsbedingungen keine explizite Ablehnung beinhalten.

Der Ombudsmann der privaten Krankenversicherungen

Hilft dieser Schritt nicht weiter, bleibt der Kontakt zum Ombudsmann der privaten Krankenversicherungen. In der Zeit zwischen 2014 und 2018 stiegen die Beschwerden seitens der Versicherer von 5.875 im Jahr 2014 auf 7.348. Gemessen an der Summe der vorhandenen Krankenvoll-, Krankenzusatz- und Pflegeversicherung mit 43 Millionen Verträgen beläuft sich die Quote auf 0,015 Prozent.

Im Jahr 2018 wurden 3.765 Schlichtungsverfahren durchgeführt. Davon wurden in 999 Fällen eine Einigung erzielt. Laut Aussage des Ombudsmannberichtes 2018 basiert die hohe Zahl der nicht geschlichteten Fällen auf dem Unverständnis der Versicherungsnehmer. Häufig sehen diese die Verbindlichkeit der Versicherungsbedingungen nicht ein oder haben die Verträge einfach nicht verstanden.

Der Ombudsmann prüft jede Beschwerde zunächst darauf, ob sie in seine Zuständigkeit fällt. Dies ist nicht immer der Fall. Danach erfolgt die Fallprüfung. Liegt ein Fehlverhalten des Versicherers vor, wird dieser angehört, um anschließend die Schlichtung zu erreichen. Liegt kein Fehlverhalten vor, ist es die Aufgabe des Ombudsmannes, dem Versicherungsnehmer das Vertragswerk und den Grund der Leistungsverweigerung zu erläutern.

Finanzlücke überbrücken

Wenn es um Summen geht, die nicht aus den Ersparnissen beglichen werden können, können Versicherte mit einem Kredit Geld beschaffen.

  • Wenn sich die Kostenübernahme lediglich verzögert, kann ein Rahmenkredit die günstigere Alternative zum Dispo sein.
  • Wenn keine Chance auf Kostenübernahme besteht, können Verbraucher die entstandene Finanzlücke mit einem Kredit zur freien Verwendung überbrücken.
  • Wenn noch unklar ist, ob die Kosten erstattet werden oder nicht, bietet ein Kredit mit kostenloser Gesamttilgung einen sinnvollen Mittelweg. Diesen zahlen Kreditnehmer in festen Raten über eine vereinbarte Laufzeit zurück, daher sind die Zinsen meist günstiger als beim Dispo- und Rahmenkredit. Doch Verbraucher können jederzeit auch mehr Geld zurückzahlen, dadurch die Laufzeit verkürzen und den Kredit günstiger machen. Wenn die Versicherung den Betrag überweist, können sie den Kredit sofort auf einmal tilgen.