Heil- und Kostenplan Zahnersatz

Wer einen Zahnersatz bekommen muss und dafür Zuschläge von der Krankenkasse erwartet, der benötigt einen Heil- und Kostenplan, den er vor Behandlungsbeginn bei der jeweiligen Krankenkasse vorlegt. Diese entscheidet dann darüber, in welcher Höhe der Betroffene finanzielle Zuschläge erhält.

Das Wichtigste in Kürze

  • Um bei einem Zahnersatz eine Kostenübernahme bei der Krankenkasse zu beantragen, ist ein Heil- und Kostenplan notwendig.
  • Hierbei müssen alle Behandlungsschritte inklusive Kosten aufgelistet werden.
  • Der zuständige Zahnarzt besitzt ein auszufüllendes Standardformular.

Standardisierte Formulare beim Heil- und Kostenplan

Bei der Erstellung eines Heil- und Kostenplans ist es wichtig, dass jeder Behandlungsschritt inklusive aller entstehenden Kosten detailliert aufgelistet wird. Ändert sich etwas, muss der gesamte Heil- und Kostenplan neu von der Krankenkasse genehmigt werden. Der Plan beinhaltet zudem auch die Kosten, für die der Patient selbst aufkommen muss. Dafür gibt es ein standardisiertes Formular, das der zuständige Zahnarzt ausfüllt.

Was ist ein Heil- und Kostenplan?

Ein sogenannter Heil- und Kostenplan – kurz: HKP – führt alle zahnärztlichen Behandlungen auf, die für einen Zahnersatz geplant sind. Im Rahmen eines Zahnersatzes ist eine Vielzahl an Behandlungen denkbar, etwa zur Umsetzung von Kronen, Brücken oder Prothesen. Im Plan sind alle Kosten und Leistungen aufgeführt, die für die Behandlung notwendig sind. Eine detaillierte Auflistung ist wichtig, damit die betreffende Krankenkasse die Notwendigkeit und die voraussichtlichen Kosten der Behandlung abschätzen kann. Unter Berücksichtigung des Heil- und Kostenplans entscheidet sie dann, ob bzw. wie weit sie die Kosten übernimmt.

Dabei dient der Plan zum einen dazu, die notwendigen Therapieschritte vorab schriftlich festzuhalten. Zum anderen ist er gleichzeitig ein ausführlicher Kostenvoranschlag. Der Heil- und Kostenplan basiert auf den im Bundesmantelvertrag festgehaltenen Bestimmungen. Diese sind per Gesetz in § 87 Abs. 1a SGB V (Fünftes Sozialgesetzbuch) festgehalten. Die Rahmenbedingungen gelten einheitlich für alle gesetzlich Versicherten.

Seit einigen Jahren besteht der Heil- und Kostenplan für einen Zahnersatz aus zwei Teilen. Teil 1 beinhaltet alles, was die Krankenkasse wissen muss, Teil 2 hingegen kommt nur dann zum Einsatz, wenn der Zahnarzt auf Wunsch des Patienten eine Behandlung durchführt, die von der Regelversorgung abweicht. Dafür muss der Betroffene in der Regel nämlich selbst aufkommen (sofern er keine Zahnzusatzversicherung hat).

Heil- und Kostenplan: Teil 1

Persönliche Daten: Der erste Teil des HKP ist der wichtigste Teil, denn er geht an die zuständige Krankenkasse. Zunächst umfasst er Ihre persönlichen Daten. Dabei handelt es sich um die Daten, die auch auf der Chipkarte Ihrer Krankenkasse hinterlegt sind.

Befunde/Therapieplanung: Der Zahnarzt gibt hierbei an, in welchem Zustand sich Ihr Gebiss befindet, er benennt den sogenannten Zahnstatus. Dabei verwendet er gängige Kürzel, die er unter „B“ (für „Befund“) einträgt. Unter „R“ vermerkt er die Vorgehensweise bei der Regelversorgung die dem Befund angemessen ist. Sollte eine abweichende Behandlung geplant sein, muss er deren Maßnahmen unter „TP“ („Therapieplanung“) eintragen.

Festzuschüsse: Anschließend ergänzt der Zahnarzt die betreffenden Festzuschussbefunde, auf deren Grundlage die Krankenkasse ihre Festzuschüsse leistet. Je mehr regelmäßige Kontrolltermine beim Zahnarzt der Patient über das Bonusheft nachweisen kann, umso höher können die Zuzahlungen von der Krankenkasse ausfallen.

Kosten: Zu guter Letzt vermerkt der Arzt auf dem Heil- und Kostenplan die voraussichtlich entstehenden Kosten für die Behandlung, die notwendigen Materialien und gegebenenfalls Laborkosten. Das Honorar berechnet der Zahnarzt auf Grundlage des sogenannten „Bewertungsmaßstabs für zahnärztliche Leistungen“ (BEMA) – jedoch ausschließlich für Kassenleistungen.

Unterschrift des Patienten: Den ausgefüllten Fragebogen unterschreibt der Patient. Damit bestätigt er seine Mitgliedschaft bei der Krankenkasse, sein Einverständnis mit dem Behandlungsplan und die Kenntnis darüber, in welchem Ort und Land der Zahnersatz hergestellt wird.

Prüfung und Bewilligung durch die Krankenkasse

Ist alles ordnungsgemäß ausgefüllt, reicht der Zahnarzt den Heil- und Kostenplan bei der betreffenden Krankenkasse zur Prüfung ein. Sobald der Arzt den bewilligten Plan zurückerhält, kann er die Behandlung beginnen. Dabei ist zu beachten, dass die Zusage durch die Krankenversicherung ein halbes Jahr lang Gültigkeit besitzt. Ist die Behandlung bis dahin nicht abgeschlossen, muss die Krankenkasse den Plan erneut bewilligen. Zudem hat sie das Recht, den HKP durch einen neutralen Gutachter prüfen zu lassen. Sollte dies notwendig geworden sein, wird dies ebenso auf dem Formular vermerkt.

Nach abgeschlossener Behandlung trägt der Zahnarzt die entstanden Kosten unter „Rechnungsbeträge“ auf dem Formular ein. Manchmal weichen die tatsächlichen Kosten von der Planung ab. Größere Änderungen erfordern eine nochmalige Überprüfung durch die Krankenkasse. Die Erstellung eines Heil- und Kostenplans ist für den Patienten kostenlos, die Krankenkasse kommt dafür auf.

Heil- und Kostenplan: Teil 2

Der zweite Teil des HKP umfasst alle Kosten, die dem Patienten in Rechnung gestellt werden, weil die Behandlung von der Regelversorgung abweicht. Privatleistungen werden anders als die Kassenleistungen auf Grundlage der „Gebührenordnung für Zahnärzte“ (GOZ) abgerechnet. Deshalb finden sie ihren Platz auch in einem separaten Teil.

In Teil 2 des HKP sind folgende Informationen aufgelistet:

  • die Aufstellung der Kosten, die zusätzlich zur Regelversorgung entstehen (Eigenanteil)
  • die Festzuschüsse von der Krankenkasse
  • die Gegenüberstellung der Kosten für die Regelversorgung und für die tatsächliche Behandlung

Der Patient bekommt damit eine transparente Aufschlüsselung über alle anstehenden Kosten für die Zahnersatzbehandlung. Mit seiner Unterschrift bestätigt er, dass er die aufgeführte Behandlung wünscht und mit allen genannten Informationen und Kosten einverstanden ist.

Nützlich zu wissen: Wer sich den Eigenanteil der Regelversorgung aufgrund eines geringen Verdienstes nicht leisten kann, kann sich auf die Härtefallregelung berufen. Dann überprüft die Krankenkasse, ob der Eigenanteil für den Patienten entfällt.