Brustverkleinerung und -vergrößerung: Wann zahlt die private Krankenkasse?

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Eine Brustverkleinerung oder -vergrößerung kann bei physischen und/oder psychischen Problemen Abhilfe schaffen. In der plastischen Chirurgie zählen Brust-OPs zu den häufigsten Eingriffen. Da eine derartige Operation hohe Kosten nach sich zieht, möchten Betroffene natürlich wissen, ob die Krankenversicherung das Geld erstattet. In welchen Fällen private Krankenkassen die Kosten einer Brust-OP tragen, ist von verschiedenen Faktoren abhängig.

Das Wichtigste in Kürze

  • Private Krankenkassen übernehmen die Kosten einer Brustverkleinerung oder -vergrößerung nur unter der Bedingung, dass der Eingriff medizinisch notwendig ist.
  • Dient eine Brust-OP einzig und allein der Ästhetik, lehnen private Krankenversicherer eine Kostenübernahme stets ab.
  • Damit die private Krankenversicherung die Kosten einer Brustoperation trägt, müssen Versicherungsnehmerinnen mithilfe eines ärztlichen Gutachtens nachweisen, dass der Eingriff medizinisch notwendig ist.
  • Als medizinische Gründe für eine Brust-OP gelten beispielsweise Deformationen in Folge eines Unfalls oder einer Erkrankung, Brustamputationen oder physische Beschwerden wie Haltungsschäden und chronische Schmerzen.

Brustverkleinerung und -vergrößerung: Wann zahlt die private Krankenkasse die Kosten?

Ob die Versicherung bei einer Brustvergrößerung oder -verkleinerung die Kosten trägt, entscheidet sich von Einzelfall zu Einzelfall. Ausschlaggebend ist dabei, aus welchem Grund die Behandlung erfolgen soll. Private Versicherungsgesellschaften unterscheiden in diesem Zusammenhang grob zwischen drei Indikatoren:

  • Eindeutig medizinische Indikation, beispielsweise die Brustrekonstruktion nach einer Tumor-OP
  • Ästhetische Indikation mit bedingt medizinischer Grundlage, beispielsweise Brusterkrankungen
  • Rein kosmetisch-ästhetische Indikation, beispielsweise gewöhnliche Brustvergrößerung#

Private Krankenversicherungen tragen die Kosten prinzipiell nur dann, wenn eine medizinische Notwendigkeit besteht. Demzufolge erstatten sie lediglich Leistungen, die der Behandlung einer diagnostizierten Erkrankung dienen. Wenn eine Operation nur bedingt medizinisch notwendig ist und gleichzeitig eine ästhetische Indikation vorliegt, erstattet die Versicherungsgesellschaft die Kosten in der Regel nicht. Dient die Brust-OP ausschließlich der optischen Verbesserung, muss die Privatversicherte den Eingriff ebenfalls aus eigener Tasche zahlen.

Ähnliche Regelungen gelten übrigens auch in der gesetzlichen Krankenversicherung. Anders als gesetzlich Versicherte können es sich Privatpatientinnen jedoch aussuchen, von wem sie sich behandeln lassen und sich auch für Ärztinnen und Ärzte ohne Kassenzulassung entscheiden.

Wann ist eine Brustverkleinerung oder -vergrößerung aus medizinischer Sicht notwendig?

Eine medizinische Notwendigkeit kann sowohl auf physische als auch auf psychische Ursachen zurückgehen. Von entscheidender Bedeutung ist, dass eine Ärztin oder ein Arzt die Erforderlichkeit des Eingriffs diagnostiziert. Daher geht jeder Brust-OP ein intensives Beratungsgespräch voraus, in welchem die medizinische Fachkraft auch erläutert, wie hoch die Chancen einer Kostenübernahme ausfallen. Für eine Brustverkleinerung oder -vergrößerung können unter anderem folgende medizinische Gründe sprechen:

  • Auf einen Unfall oder eine Krankheit zurückgehende Deformation der Brüste
  • Brustamputation, beispielsweise aufgrund einer Krebserkrankung
  • Erhebliche Größenunterschiede der Brüste (Mammaasymmetrie)
  • Angeborene Bindegewebsschwäche
  • Ekzeme in den Hautfalten
  • Anlagestörungen, Unterentwicklung der Brust (Mammaaplasie) oder überzählige Anlage der Brust (Polymastie)
  • Haltungsschäden, chronische Nacken-, Schulter- und Rückenschmerzen oder gravierende psychische Beeinträchtigungen, beispielsweise Depressionen und/oder soziale Isolation (bei überproportionierten Brüsten)

Am häufigsten übernehmen die privaten Krankenversicherungen Brustverkleinerungen. Damit eine Kostenübernahme prinzipiell möglich ist, müssen Patientinnen bei ihrer Versicherung einen Antrag stellen und die medizinische Indikation nachweisen – im Regelfall mittels eines Gutachtens. Unter welchen Voraussetzungen die Versicherungsgesellschaft zustimmt, kann sich von Anbieter zu Anbieter unterscheiden. Eine Voraussetzung ist normalerweise, dass das Gewicht jeder Brust um mindestens 500 Gramm reduziert oder die Oberweite zumindest um zwei Körbchengrößen reduziert wird.

Es gibt jedoch auch Ausnahmen: Gehen die Probleme auf eine vorangegangene Brustvergrößerung zurück, trägt die private Krankenkasse die Kosten prinzipiell nicht. Bei stark übergewichtigen Patientinnen fordern die Versicherer in der Regel vor der Entscheidung eine Gewichtsreduktion. Darüber hinaus müssen Patientinnen für gewöhnlich zunächst alternative Behandlungsmöglichkeiten wie Physiotherapie oder Sportkurse ausprobieren.

Besonderer Hinweis:

Als Argument für eine Brustvergrößerung vorgelegte psychische Gutachten lehnen die Krankenkrassen fast immer ab.

Was Sie tun können, wenn die private Krankenversicherung die Kostenübernahme der Brust-OP ablehnt

Bei Eingriffen, die ausschließlich kosmetischer Natur sind, lehnt die private Krankenkasse den Antrag auf Kostenübernahme ab. Wenn die Versicherung nicht zahlen will, obwohl die Operation durch eine Ärztin oder einen Arzt als medizinisch notwendig eingeschätzt wird, sollten Betroffene hartnäckig bleiben und eine Stellungnahme anfordern. Diese zeigt auf, aus welchem Grund die Krankenversicherung die Kostenübernahme verweigert. Kommt es zu keiner Lösung, besteht die Option, Klage einzureichen. Dies muss spätestens sechs Wochen nach Ablehnung des Antrags auf Kostenübernahme erfolgen.

Nachsorge: Trägt die Versicherung die Kosten von Folgebehandlungen?

Auch wenn die Wahrscheinlichkeit nicht allzu groß ausfällt, können nach jeder Operation Komplikationen auftreten. Kommt es infolge einer Brustvergrößerung oder -verkleinerung zu Folgeerkrankungen, übernimmt die private Krankenkasse oftmals die Kosten. Dies trifft beispielsweise auf Eingriffe durch renommierte Chirurgen zu. Wer die OP dagegen im Ausland vornehmen lässt, muss damit rechnen, bei Komplikationen auf den Folgekosten sitzenzubleiben. Mittlerweile gibt es aber auch sogenannte Folgekostenversicherungen, die entsprechende Nachbehandlungen absichern.