Der medizinische Dienst der gesetzlichen Krankenkassen (MDK) arbeitet für das Gros der Menschen eher im Hintergrund. Die Organisation ist nach Bundesländern in 15 Landesverbände aufgeteilt, die wiederum vom Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) koordiniert werden.

Inhalt dieser Seite
  1. Das Wichtigste in Kürze
  2. Was ist der medizinische Dienst?
  3. Welche Aufgaben hat der Medizinische Dienst?
  4. Aufgaben in Zusammenhang mit der Pflegeversicherung
  5. Die MDK Begutachtung
  6. Die MDK Qualitätsprüfung
  7. Verwandte Themen
  8. Weiterführende Links
  9. Pflegezusatzversicherung: Vergleich der Tarife

Das Wichtigste in Kürze

  • Der medizinische Dienst unterstützt die gesetzlichen Krankenversicherungen durch Beratung und Gutachten.
  • Die Gliederung erfolgt auf Länderebene.
  • Eine der wichtigsten Aufgaben ist die Erstellung von Pflegegutachten.
  • Im Rahmen der MDK Qualitätsprüfung werden Pflegeeinrichtungen auf Umsetzung der bestmöglichen Betreuung der Bewohner untersucht.

Was ist der medizinische Dienst?

Beim MDK handelt es sich um eine gemeinschaftliche Einrichtung aller gesetzlicher Kranken- und Pflegeversicherungen, der in jedem Bundesland als eigenständige Arbeitsgemeinschaft agiert. Es gibt allerdings zwei bundeslandübergreifende MDKs:

  • Die MDKs von Berlin und Brandenburg haben zum MDK Berlin-Brandenburg und
  • die MDKs von Hamburg und Schleswig-Holstein zum MDK Nord

fusioniert. Dafür bietet Nordrhein-Westfalen zwei Dienste, den MDK Nordrhein und den MDK Westfalen-Lippe. In Süd-, West- und Norddeutschland handelt es sich in der Rechtsform um Körperschaften des öffentlichen Rechts, in Ostdeutschland um privatrechtliche eingetragene Vereine.

Um die Beratung der Krankenkassen optimal zu gestalten, betreiben die MDKs gemeinsam mit dem Spitzenverband der Krankenkassen vier Kompetenzzentren zu besonders beratungsintensiven Bereichen:

  • das Kompetenz-Centrum Geriatrie (KCG)
  • das Kompetenz-Centrum Onkologie (KCO)
  • das Kompetenz-Centrum Psychiatrie/Psychotherapie (KCPP)
  • das Kompetenz-Centrum Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement (KCQ)

Welche Aufgaben hat der Medizinische Dienst?

Das fünfte Sozialgesetzbuch (SGB V) weist dem Medizinischen Dienst die Aufgabe der Beratung der gesetzlichen Krankenversicherungen zu. Dies bezieht sich zum einen auf Grundsatzfragen, mehr jedoch auf die Erstellung von Einzelgutachten. Gemäß § 12 Abs. 1 SGB V muss die Behandlung in allen Regelfällen „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein. Um dies zu erreichen und eine gerechte Verteilung der Gelder auf die einzelnen Mitglieder zu erreichen, erstellt der MDK Gutachten, die anschließend bei der Beurteilung der individuellen Situation der Versicherten die Grundlage bilden.

Einen wichtigen Punkt stellt dabei die Einstufung in einen Pflegegrad oder die Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit dar. Der MDK erstellt unter anderem Gutachten für

  • Arbeitsunfähigkeit
  • Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer von Rehabilitationsleistungen
  • Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel
  • Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung sowie zur Abrechnung einer Krankenhausbehandlung
  • Notwendigkeit und Dauer von häuslicher Krankenpflege

Zu den Beratungsleistungen des MDK zählt auch die Klärung der Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung und der stationären Betreuung. Der MDK ist auch bei Fragen der Krankenhausplanung eingebunden. Gleiches gilt auch bei der Analyse der Vergütungssysteme in der ambulanten und stationären Versorgung. Zu guter Letzt ist der MDK auch in die Prüfung der Wirksamkeit, aber auch der Wirtschaftlichkeit neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden involviert.

Aufgaben in Zusammenhang mit der Pflegeversicherung

Mit der zunehmenden Anzahl pflegebedürftiger Menschen in Deutschland wächst auch die Anzahl der Gutachten für die Pflegeversicherung. Die Aufgaben des MDK umfassen dabei:

  • Die Prüfung, ob eine Voraussetzung für Pflegebedürftigkeit vorliegt
  • Die Einstufung in einen angemessenen Pflegegrad
  • Den Vorschlag, welche Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation sinnvoll sind
  • Die Empfehlungen über die Art und den Umfang von Pflegeleistungen
  • Angaben und Hinweise zu einem individuellen Pflegeplan

Die MDK Begutachtung

Angehörige, die für ein Familienmitglied einen Pflegegrad beantragen wollen, sprechen dies üblicherweise mit dem behandelnden Arzt ab. Dieser vereinbart einen Termin mit dem MDK, der anschließend die Begutachtung durchführt. Die Einstufung in einen Pflegegrad basiert nicht mehr darauf, wie viel Zeit für welche Tätigkeit, beispielsweise Körperpflege, benötigt wird. Das Pflegegutachten berücksichtigt vielmehr, welche Tätigkeiten die betreffende Person noch selbst ausüben kann. Dabei werden für verschiedene Alltagsfelder Punkte vergeben. Die Felder gliedern sich in:

  • Mobilität
  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  • Selbstversorgung
  • Bewältigung mit krankheitsbedingten Anforderungen
  • Gestaltung des Alltagslebens

Diese Felder unterteilen sich noch einmal in Unterpunkte. Für jede Position werden Punkte vergeben, die allerdings unterschiedlich gewichtet werden. Selbstversorgung wird mit 40 Prozent gewichtet, Mobilität mit zehn Prozent. Die Punkte werden zusammengezählt. Je höher die Punktzahl, umso höher fällt der Pflegegrad aus:

Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5
12,5 bis unter 27 Punkte 27 bis unter 47,5 Punkte 47,5 bis unter 70 Punkte 70 bis unter 90 Punkte 90 bis 100 Punkte

Die MDK Qualitätsprüfung

Im Rahmen der Qualitätssicherung bei Pflegeeinrichtungen nimmt der MDK stichprobenartig Qualitätsprüfungen vor. Dabei wird in einer Pflegeeinrichtung die Pflegesituation von neun Bewohnern geprüft.

Die Prüfkriterien sind:

  • Wie unterstützt die Einrichtung die Bewohnerinnen und Bewohner dabei, mobil und selbstständig zu bleiben?
  • Wie unterstützt die Einrichtung Bewohnerinnen und Bewohner im Umgang mit besonderen Belastungen, zum Beispiel beim Schmerzmanagement?
  • Wie unterstützt die Einrichtung die Bewohnerinnen und Bewohner dabei, das Alltagsleben zu gestalten?
  • Wie werden besondere Bedarfs- und Versorgungssituationen in der Einrichtung umgesetzt?

Im abschließenden Gutachten werden eventuelle Mängel benannt und Vorschläge zur Behebung aufgeführt. Stellen die Prüfer keine Verbesserung bei monierten Sachverhalten fest, können die Pflegekassen die Vergütung kürzen oder die Mitarbeiter und die Pflegedienstleitung zu Weiterbildungsmaßnahmen verpflichten.

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