Kostenerstattungsprinzip

Was bedeutet das Kostenerstattungsprinzip?

Das Kostenerstattungsprinzip in der privaten Krankenversicherung sieht vor, dass der Patient zunächst in Vorlage tritt. Er erhält von seinem Arzt eine Rechnung und begleicht diese direkt. Die Rechnung reicht er dann bei seinem Krankenversicherer ein, der den Rechnungsbetrag abzüglich eines möglichen Selbstbehaltes an den Versicherungsnehmer überweist.

Bietet die private Krankenversicherung eine Beitragsrückerstattung bei Schadenfreiheit an, macht es Sinn, die Rechnungen zunächst zu sammeln. Der Versicherungsnehmer reicht sie erst dann ein, wenn der Rechnungsbetrag die Summe aus Selbstbeteiligung und möglicher Beitragsrückerstattung übersteigt.

Das Kostenerstattungsprinzip in der privaten Krankenversicherung greift allerdings nur bei ambulanter Heilbehandlung und bei Auslagen für Heil- und Hilfsmittel. Im Fall eines stationären Aufenthaltes gibt der Krankenversicherer gegenüber dem Krankenhaus eine Kostenübernahmebestätigung ab. Hintergrund ist, dass es dem Patienten nicht zuzumuten ist, bei einer Rechnung für eine stationäre Heilbehandlung in Vorlage zu treten. Die Größenordnungen würden schnell die Aufnahme eines Kredites notwendig machen.

Sachleistungsprinzip und Kostenerstattungsprinzip in der GKV

Wer in einer Krankenkasse versichert ist, weiß, dass er in den meisten Fällen bei einer ambulanten Heilbehandlung keine Zuzahlung leisten muss. Diese greift nur bei Heil- und Hilfsmitteln und Zahnersatz.

Die Krankenkassen sehen bei einer ärztlichen Leistung das Sachleistungsprinzip vor. Der Patient legt seine Versichertenkarte vor und hat damit Anspruch auf Leistungen, die gemäß dem V. Sozialgesetzbuch als „wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig“ erachtet werden (§ 12, SGB V).

Aus der Formulierung geht klar hervor, dass es sich dabei nicht unbedingt um die bestmögliche medizinische Versorgung handeln muss. Besonders deutlich wird dies bei der Betrachtung der unterschiedlichen Leistungen von PKV und GKV im Zusammenhang mit Zahnersatz.

Die Abrechnung zwischen Arzt und Patient für die erbrachten Leistungen findet nicht zwischen Arzt und Patient direkt statt, sondern werden der Krankenkasse belastet. Dies übernimmt in der Regel die kassenärztliche Vereinigung.

Das Kostenerstattungsprinzip in der GKV

Die gesetzlichen Krankenversicherer bieten ihren Mitgliedern seit einigen Jahren als Alternative zum Sachleistungsprinzip auch das Kostenerstattungsprinzip an. Entscheidet sich das Mitglied dafür, wird es automatisch zum Privatpatienten. Der Arzt stellt, analog zu Versicherten in der PKV, dem Patient direkt die Rechnung gemäß der jeweiligen Gebührenordnung, die der Patient bezahlt. Anschließend reicht er die Rechnung bei seiner Krankenkasse ein. Diese überweist ihm dann den erstattungsfähigen Anteil. Krankenkassenmitglieder sollten sich vor einer Behandlung auf der Basis der Kostenerstattung vom Leistungserbringer, dem behandelnden Arzt, ausführlich darüber aufklären lassen, mit welchen Kosten sie rechnen müssen. Stellt der Arzt den 3,5fachen Satz gemäß Gebührenordnung in Rechnung, kann es passieren, dass die Krankenkasse nur einen geringeren Satz trägt.

Während die Privatbehandlung über die Gebührenordnung abgerechnet wird, greift bei dem klassischen Sachleistungsprinzip der „einheitliche Bewertungsmaßstab“, kurz EBM. Dieser weicht in den meisten Fällen von der Gebührenordnung ab. Lediglich bei psychotherapeutischer Behandlung gibt es keine Abweichungen. Die Gebührenordnung für Psychotherapie und der EBM sind deckungsgleich.

Kostenerstattungsprinzip in der GKV mit Risiken verbunden

Das Risiko des Kostenerstattungsprinzips für GKV-Mitglieder wird bei lang anhaltenden, schweren oder chronischen Erkrankungen deutlich. Für den Versicherten kann sich eine nicht kalkulierbare Schere zwischen erstattungsfähiger Zahlung durch die GKV und dem tatsächlichen Arzthonorar auftun.

Empfehlenswert ist das Kostenerstattungsprinzip für GKV-Mitglieder daher nur für Personen mit Anspruch auf Beihilfe oder Versicherte, die noch über eine ambulante private Zusatzversicherung verfügen.

Die Vorlage bei der Rechnungsbegleichung kann für den Patienten bedeuten, dass er eine erhebliche Summe vorstrecken muss. Damit dies nicht zu einer langfristigen Belastung der GKV-Mitglieder führt, wurde im Jahr 2013 eine wichtige Regelung eingeführt. Diese besagt, dass der Antrag auf Kostenerstattung dann als bewilligt gilt, wenn die Versicherung nicht innerhalb drei Wochen beziehungsweise fünf Wochen, wenn eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung eingeholt wird, über den Antrag entschieden hat (so genannte fiktive Genehmigung).