Zuzahlungsbefreiung

Höhe der Zuzahlung gesetzlich geregelt

Für die Höhe der Zuzahlung gelten klare Vorgaben. Die Zuzahlung beträgt zehn Prozent des Verkaufspreises des Medikamentes oder des Hilfsmittels, mindestens jedoch fünf Euro und maximal zehn Euro. Dabei darf die Zuzahlung jedoch den Verkaufspreis des Medikamentes oder Hilfsmittels nicht übersteigen. Dazu einige Beispiele:

• Tabletten kosten 75 Euro, die Zuzahlung beträgt 7,50 Euro.
• Ein Rollator kostet 150 Euro, die Zuzahlung ist auf zehn Euro gedeckelt.
• Ein Medikament kostet 4,50, die Zuzahlung beträgt 4,50 Euro.
• Ein Medikament kostet zehn Euro, der Patient trägt fünf Euro selbst.

Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sind generell von der Zuzahlung befreit. Die Krankenversicherungen gehen hier teilweise sogar noch einen Schritt weiter. Für Kinder bis zum 12. Lebensjahr und Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum 18. Lebensjahr tragen die Kassen auf Antrag auch die Kosten für nicht verschreibungspflichtige Medikamente.

Nicht alle Medikamente unterliegen allerdings der Zuzahlung. Krankenkassen haben mit Pharmaunternehmen Rahmenverträge geschlossen, die bei preiswerteren Alternativen zum Originalpräparat eine Zuzahlung ausschließen.

Die Belastungsgrenze

Der Gesetzgeber hat eine Belastungsgrenze eingeführt, um gerade bei chronisch Kranken eine krankheitsbedingte finanzielle Überlastung zu verhindern. Die Zuzahlungen sind normalerweise auf zwei Prozent des Jahresbruttoeinkommens gedeckelt. Handelt es sich um einen chronisch kranken Patienten, beträgt der Zuzahlungssatz nur ein Prozent.

Als chronisch krank gilt, wer eine dieser Voraussetzungen erfüllt:

• Einstufung in Pflegegrad 3, 4 oder 5
• Eine Schwerbehinderung oder Erwerbsminderung von mindestens 60 Prozent
• Wenn eine permanent andauernde medizinische Versorgung erforderlich ist, ohne die eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine verminderte Lebenserwartung oder anhaltende Beeinträchtigung der Lebensqualität eintritt.

Die Belastungsgrenze ergibt sich aus der Summe aller Zuzahlungen, nicht nur für Medikamente. Es fallen auch Hilfsmittel darunter, der Eigenbeitrag bei einem stationären Krankenhausaufenthalt oder für häusliche Krankenpflege.

In einigen Fällen benötigen schwer erkrankte Patienten Medikamente, die zwar nicht verschreibungspflichtig sind, aber als Therapiestandard gelten. In diesen Fällen erstattet die Krankenkasse die Kosten ebenfalls unter Anrechnung der Zuzahlung.

Wie berechnet man die Belastungsgrenze?

Die Berechnungsgrundlage der Belastungsgrenze für die Zuzahlungsbefreiung ist nicht identisch mit dem Haushaltsbruttoeinkommen, da zum einen Freibeträge zum Tragen kommen, zum anderen alle Einkünfte einfließen. Als Haushaltsbruttoeinkommen zählen die Einkünfte aller Familienmitglieder, nicht nur die des Versicherungsnehmers:

• Arbeitsentgelt
• Arbeitseinkommen
• Renten und Versorgungsbezüge
• Urlaubsgeld
• Weihnachtsgeld
• Krankengeld
• Einnahmen aus Kapitalvermögen (Zinsen) etc.

Von dem Haushaltseinkommen werden gewisse Freibeträge abgezogen. Diese berechnen sich nach der jährlichen Bezugsgröße. Dieser Wert ist ein Durchschnittswert der Jahreseinnahmen der gesetzlich Versicherten. Die Freibeträge werden jedes Jahr neu festgesetzt:

Angenommen, das Familienbruttoeinkommen beläuft sich bei einer vierköpfigen Familie auf 60.000 Euro im Jahr. Die Berechnung sieht für das Jahr 2021 dann wie folgt aus:

Bruttoeinkommen: 60.000,00 Euro

Abzgl. Freibeträge (5.922 + 2*8.388): 22.698,00 Euro

= 37.302,00 Euro

Belastungsgrenze 2 Prozent aus 37.302,00 Euro = 746,04 Euro

Bei einer chronischen Erkrankung mindert sich die Grenze auf 373,02 Euro. Übersteigen die Zuzahlungen nun im Laufe des Jahres die Grenze, kann der Versicherungsnehmer einen Antrag auf Zuzahlungsbefreiung stellen.

Antrag auf Zuzahlungsbefreiung

Der Antrag kann schon für das laufende Jahr gestellt werden, für das kommende Jahr, aber auch für eines der vier zurückliegenden Kalenderjahre rückwirkend. Eine Zuzahlungsbefreiung im Voraus ist möglich, wenn der Versicherungsnehmer seinen Eigenanteil mit Beginn des Kalenderjahres in einer Summe an die Krankenkasse überweist. Er wird dann für das gesamte Jahr von der Zuzahlung befreit. Der Vorteil liegt darin, dass er dann keine Belege mehr sammeln muss, um die Überschreitung der Belastungsgrenze nachzuweisen.

Es ist Sache des Versicherungsnehmers, darauf zu achten, wann er die Zuzahlungsbefreiung beantragen kann. Die Krankenversicherung wird ihn davon nicht in Kenntnis setzen. Es lohnt sich also, die Apothekenrechnungen im Blick zu behalten. Denken Sie auch daran, alle Belege immer aufzubewahren.

Sonderregelung bei Sozialleistungen

Das zwölfte Sozialgesetzbuch (SGB XII) sieht für Bezieher von Leistungen der öffentlichen Hand eine Ausnahmeregelung vor. Dazu zählen:

• Bürgergeld
• Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung
• Ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundesversorgungsgesetz

Als Berechnungsgrundlage wird nur der Regelsatz (Regelbedarfsstufe I) des Haushaltsvorstandes genommen (das Familienmitglied mit dem höchsten finanziellen Beitrag). Im Gegenzug gibt es keine Freibeträge für Familienangehörige.