Zahnzusatzversicherung zahlt nicht: Das können Sie tun

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Zahnersatz ist kein Schnäppchen, eine Zahnzusatzversicherung für viele Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen einfach ein Muss. Bereits bei der Auswahl des geeigneten Tarifs kommt es darauf an, die individuell optimalen Versicherungsbedingungen zu finden. Aber halten die Versicherer auch, was sie versprechen? Oder kann es vorkommen, dass die Zahnzusatzversicherung die Zahlung verweigert?

Das Wichtigste in Kürze

  • Schon bei der Tarifauswahl auf das Kleingedruckte achten und vergleichen.
  • Vor einer Zahnbehandlung die Kostenübernahme mit dem Versicherer abklären.
  • Die vorvertragliche Anzeigepflicht beachten.
  • Bei Streitigkeiten zuerst mit der Gesellschaft, dann mit dem Ombudsmann der privaten Krankenversicherer verhandeln.

Auf welche Faktoren sollten Versicherungsnehmer bei der Auswahl des Tarifs achten?

Zum einen ist natürlich die Höhe der Zuzahlungen der Versicherer entscheidend. Die Höhe der Beteiligung wirkt sich direkt auf die Prämie der Zahnzusatzversicherung aus. Ein weiterer Punkt, den Versicherungsnehmer beachten sollten, sind die Zahnstaffeln. Diese besagen, wie viel Leistung im Zahnersatzbereich von der Versicherung in den ersten Jahren erbracht wird. Die Unterschiede liegen sowohl in der Höhe als auch in der zeitlichen Befristung. Der letzte Punkt handelt von bereits vorhandenen Zahnlücken. Einige Versicherer fragen danach, andere nicht. Dieser Punkt ist einer der oftmals strittigen Bereiche zwischen Versicherung und Patient.

Warum kann es sein, dass die Zahnzusatzversicherung nicht zahlt?

In den meisten Fällen liegt die Ursache in der Interpretation des Versicherungsschutzes durch den Versicherungsnehmer.

Kein Ersatz für bereits fehlende Zähne

Fragt eine Versicherung nicht nach bereits fehlenden Zähnen, beinhaltet die Police meist einen bestimmten Passus. Dieser lautet sinngemäß, dass sich der Versicherungsschutz nur auf vorhandene und noch nicht behandelte Zähne bezieht.

Kommt der Versicherungsnehmer eines Tages auf den Gedanken, eine Zahnlücke schließen oder bereits vorhandenen Zahnersatz austauschen zu lassen, besteht kein Versicherungsschutz.

Zahnstaffel regelt Leistungen

Ein anderer Fall kann eintreten, wenn die Regelungen der Zahnstaffel nicht berücksichtigt wurden. Angenommen, die Zahnstaffel sieht die folgende Regelung vor:

Zeitraum Erstattung
Im ersten Jahr Bis zu 1.000 Euro
In den ersten beiden Jahren insgesamt Bis zu 2.000 Euro
In den ersten drei Jahren insgesamt Bis zu 3.000 Euro
In den ersten vier Jahren insgesamt Bis zu 4.000 Euro
Ab dem fünften Jahr Unbegrenzt bis zur vereinbarten tariflichen Leistung

Der Zahnarzt fragt nicht danach, der Patient erwähnt es nicht. Im zweiten Jahr benötigt der Patient Zahnersatz. Die Rechnung lautet auf 2.500 Euro. Für die Zahnzusatzversicherung sind in Bezug auf die Erstattung nur 2.000 Euro relevant.

Unterschiede beim Zahnersatz

Nicht jede Zahnzusatzversicherung definiert Zahnersatz gleichermaßen. Für die eine Gesellschaft zählt ein Inlay dazu, für die andere nicht. Der Patient lässt sich ein hochwertiges Inlay anfertigen, die Versicherungsbedingungen schließen Inlays allerdings von der Leistung aus.

Unstimmigkeiten bei der Abrechnung

Ein weiterer Grund kann in der Rechnungsstellung des Zahnarztes liegen. Hat dieser im Heil- und Kostenplan mit dem dreifachen Satz der Gebührenordnung Zahnärzte (GOZ) kalkuliert, rechnet aber dann den fünffachen Satz ab, bietet sich Konfliktpotenzial.

Anzeigenpflicht beachten

Darüber hinaus hat der Antragsteller eine vorvertragliche Anzeigepflicht. Er unterzeichnet den Vertrag am 2. Januar, Vertragsbeginn soll der 1. April sein. Kommt es in der Zwischenzeit zu einer Veränderung des Gesundheitszustandes seiner Zähne oder seines Kauapparates, muss er den Versicherer davon in Kenntnis setzen. Unterbleibt dies, geht der Versicherungsschutz verloren.

Wie funktioniert die Abrechnung mit der Zahnzusatzversicherung?

Damit der Patient generell einen Anspruch auf die tariflichen Leistungen hat, muss er einen Heil- und Kostenplan vorlegen. Dieser muss in der ersten Stufe von der Krankenkasse genehmigt sein. Das Formular reicht er dann mit dem Krankenkassenstempel bei seiner privaten Zahnzusatzversicherung ein. Erst wenn diese ebenfalls ihre Zustimmung gibt, kann die Behandlung beginnen.

Versäumt es der Versicherungsnehmer, den Heil- und Kostenplan vor Beginn der Behandlung einzureichen, kann der Versicherer bis zu 50 Prozent seiner Leistung kürzen.

Hat die Krankenkasse nach Abschluss der Behandlung den Festkostenzuschuss gewährt, muss der Versicherungsnehmer den Abrechnungsbeleg ebenfalls wieder bei der privaten Versicherung präsentieren. Der Grund liegt in der Formulierung „nach Vorleistung der Krankenkasse“. Dieser Punkt ist ebenfalls wichtig.

Wir gehen einmal von einem Erstattungssatz von 80 Prozent durch die Zahnzusatzversicherung aus. Die Formulierung zur Erstattungshöhe kann lauten „80 Prozent der Restkosten nach Vorleistung der Krankenkasse.“ Sie kann aber auch lauten „80 Prozent des Rechnungsbetrages, aber nach Vorleistung der Krankenkasse nicht mehr als 100 Prozent.“ Hier kann es passieren, dass der Versicherer zwar entsprechend seiner Tarifbedingungen bezahlt, der Versicherungsnehmer aber glaubt, zu wenig Erstattung erhalten zu haben.

Was tun, wenn sich die Zahnzusatzversicherung weigert, zu zahlen?

Bevor der Versicherungsnehmer größere Hebel in Bewegung setzt, sollte er sich von der Versicherung erläutern lassen, weshalb die Zahlung verweigert wird. Vielleicht liegt ja tatsächlich eine Fehlinterpretation des Bedingungswerkes vor. Der Tätigkeitsbericht des Ombudsmannes der privaten Krankenversicherungen weist einen Anteil von 40,2 Prozent der Eingaben für unterschiedliche Vertragsauslegungen aus. Die Anwendung der Gebührenordnung Zahnärzte führte in 6,5 Prozent zu einem Schiedsverfahren. Hier liegt die Ursache darin, dass die letzte GOZ aus dem Jahr 2012 seit dem Jahr 2018 einer Überarbeitung unterlag und die Versicherer die neuen, noch nicht per Gesetz beschlossenen, Abrechnungsmodalitäten nicht immer anerkannten.

Empfehlenswert ist auf jeden Fall bei Unstimmigkeiten eine Eingabe beim Ombudsmann. Bei einem Bestand von rund 43 Millionen Krankenvoll-, Zusatz- und Pflegeversicherungen lag die Beschwerdequote übrigens bei lediglich 0,015 Prozent.

Erst wenn eine Anfrage beim Ombudsmann für private Krankenversicherungen ergebnislos verlief, bleibt der Weg zum Anwalt.

Tipps, um Streitigkeiten zu vermeiden

  • Versicherungsnehmer sollten auf jeden Fall der vorvertraglichen Anzeigepflicht nachkommen.
  • Vor einer Zahnbehandlung den Heil- und Kostenplan nicht nur vorlegen, sondern sich detailliert über die Höhe der Kostenübernahme informieren. Eventuell lassen sich mit dem Zahnarzt Wege finden, die Selbstbeteiligung abzusenken.
  • Bei Zahnersatzbehandlungen die Zahnstaffel berücksichtigen und die Behandlung eventuell über zwei Jahre verteilen.