Kostenerstattung: So holen Patienten ihr Geld zurück

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Für Mitglieder privater Krankenversicherungen (PKV) kann es vorkommen, dass die Kostenerstattung durch den Versicherer nach einer Behandlung schwierig wird. Gebührenstreitigkeiten machten im Jahr 2018 immerhin 13 Prozent der Beschwerden bei dem Ombudsmann der privaten Krankenversicherungen aus. Als Hintergrund nennt der Ombudsmann die strenger gewordenen Rechnungsprüfungen seitens der Krankenversicherer. Es gibt aber Wege, sich gegen die Zahlungsweigerung der Versicherung zur Wehr zu setzen. Besser ist es natürlich, wenn es gar nicht erst zu einer Diskussion kommt.

Das Wichtigste in Kürze

  • Versicherer verweigern immer wieder eine Kostenerstattung, da Ärzte nicht richtig oder nicht anerkannte Behandlungen abrechnen.
  • Mit einem Heil- und Kostenplan vor Beginn einer Therapie kann der Patient mit der Krankenversicherung die Kostenerstattung sicher gestalten.
  • Der Ombudsmann der privaten Krankenversicherungen schlichtet, wenn es zu Differenzen zwischen Gesellschaft und Versicherungsnehmer kommt.

Heil- und Kostenplan im Vorfeld schafft Klarheit

Das Thema unbezahlter Arztrechnungen kommt nicht bei einer Behandlung wegen einer Grippe auf. Es kann vielmehr dann zum Diskussionsgegenstand werden, wenn eine umfassendere Heilbehandlung, beispielsweise am Herz, der Behandlungsgrund war.

Um schon im Voraus zu vermeiden, dass sich Patienten nach der Behandlung mühsam das Geld von der privaten Krankenversicherung zurückholen müssen, hilft ein Heil- und Kostenplan. Natürlich entfällt dieser bei einer Not-OP. Aber bei geplanten Behandlungen lässt er sich durchaus erstellen.

Der Arzt gibt die einzelnen Behandlungsschritte an und vermerkt auch, welches Honorar er dafür berechnet. Liegt er über dem dreifachen Satz der jeweiligen Gebührenordnung, muss er dieses begründen.

Der Versicherungsnehmer kann diesen Plan bei der Gesellschaft im Vorfeld einreichen. Der Versicherer gibt den Heil- und Kostenplan dann frei oder setzt Streichungen an. In diesem Fall ist es Sache des Arztes, mit der Versicherung auszuhandeln, wie er vorgehen muss, damit dem Patienten keine zusätzlichen Kosten entstehen.

Rechnung vor Kostenerstattung überprüfen

Gab es keinen Heil- und Kostenplan, sollte der Patient die Rechnung vor Weitergabe an den Versicherer zunächst selbst überprüfen. Der Abrechnungsrechner des Verbands der Privaten Krankenversicherung leistet dabei wertvolle Hilfe.

Zunächst gibt der Patient alle Informationen der Rechnung ein. Das Tool erstellt anschließend eine Analyse der erfassten Behandlungsschritte und der Abrechnungsmodalitäten. Es kann bei einer Krankenhausbehandlung beispielsweise sein, dass eine Leistung gesondert in Rechnung gestellt wurde, obwohl dies nicht zulässig war. Dies ist der Fall, wenn diese Leistung bereits in einer anderen Rechnungsposition automatisch enthalten ist, aber nicht explizit ausgewiesen wird.

Im Ergebnis ist auch ersichtlich, ob der korrekte Honorarsatz entsprechend der Gebührenordnung ausgewiesen wurde. Und letztendlich kann der Versicherungsnehmer überprüfen, ob tatsächlich alle Leistungen, die in der Rechnung aufgeführt sind, auch erbracht wurden.

Tauchen in der Rechnungsanalyse Unstimmigkeiten auf, ist es zunächst Sache des Versicherungsnehmers, sich mit dem Arzt in Verbindung zu setzen. Sieht der Mediziner keinen Anlass, seine Rechnung zu korrigieren, bleibt der Weg zum Beschwerdemanagement der Klinik. Alternativ bietet sich zunächst ein Kontakt zur Landesärztekammer an.

Im Fall einer Krankenhausbehandlung kann die Analyse aber erst erfolgen, nachdem die Versicherung die Zahlung in Teilen verweigert hat. Hintergrund ist, dass es für stationäre Behandlungen eine Kostenübernahmevereinbarung zwischen Krankenhaus und Versicherung gibt. Der Patient erhält die Rechnung im Gegensatz zu einer ambulanten Behandlung nicht ausgehändigt.

Bei Unstimmigkeiten nur den "sicheren" Betrag zahlen

Im Fall von Unstimmigkeiten sollte der Versicherungsnehmer zunächst nur den Rechnungsbetrag an den Arzt überweisen, der zweifelsfrei ist und von der Krankenversicherung nicht infrage gestellt wurde. Dies gilt auch, wenn der Patient selbst der Ansicht ist, dass die Rechnung Fehler aufweist und sie noch gar nicht bei der Krankenversicherung eingereicht hat. Nicht erbrachte Leistungen zu bezahlen oder für Leistungen doppelt aufzukommen ist widersinnig.

Ombudsmann schlichtet bei Streit um Kostenerstattung

Der Arzt kann nachweisen, dass seine Rechnungsstellung korrekt ist. Der Versicherer verweigert dennoch die Kostenerstattung. In diesem Fall kann der Versicherungsnehmer den Ombudsmann der privaten Krankenversicherer einschalten. Der Ombudsmann bietet Versicherten die Möglichkeit eines kostenlosen Schlichtungsverfahrens, um Geld zurückzuholen nach der Behandlung.

Das Schlichtungsverfahren verläuft für den Versicherungsnehmer denkbar unkompliziert. Er füllt den Antrag auf Schlichtung aus und reicht diesen zusammen mit dem geführten Schriftwechsel zwischen ihm, dem Arzt und der Versicherung ein.

Wenn alles nicht hilft, bleibt nur das Gericht

Kommt es durch den Ombudsmann nicht zu einer einvernehmlichen Einigung, kann der Versicherungsnehmer nur noch eine Klage bei Gericht einreichen. Allerdings sollten die potenziellen Kläger berücksichtigen, dass die Kosten für das Verfahren vom Streitwert abhängen. Wer eine Rechtsschutzversicherung besitzt, sollte wiederum berücksichtigen, dass ein Streitwert von 200 Euro meist schon durch den Selbstbehalt kompensiert wird. Er kann sich in diesem Fall den Weg zum Anwalt sparen.

Wer noch keine Rechtsschutzversicherung besitzt und jetzt erst einen Vertrag abschließt, muss für die Verfahrenskosten trotzdem selbst aufkommen. Der Versicherungsschutz greift nicht rückwirkend für Tatbestände, die in der Vergangenheit liegen.